以下文章来源于国际肝病 ,作者国际肝病
编者按
(肝癌介入治疗示意图)
随着近年来医疗技术的不断创新发展,越来越多的小肝癌包括微小肝癌得以早期发现,为介入治疗提供了更加广阔的舞台,患者有更多的治疗选择。肝癌介入治疗已经从最初针对中期肝癌的经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)治疗发展到贯穿不同分期肝癌的多种介入治疗方法。特别是随着近年来介入治疗设备、器材、材料的快速发展,肝癌介入治疗的发展日新月异。目前,肝癌TACE治疗正向规范化、精细化和“个体化”综合治疗方向发展。TACE在20世纪70年代末被首次提出并应用于临床,在肝癌治疗体系中扮演着重要的角色,经过半个多世纪的发展,目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一,是晚期肝癌患者的首选治疗手段。
TACE在肝动脉造影显示肿瘤营养血管的同时,将导管经股动脉超选择性插入到肝脏肿瘤供血动脉后,注入栓塞剂和(或)化疗药物,使化疗药物直接到达病灶,然后中断肿瘤病灶的血供,化疗药物以最大药物浓度作用于肿瘤细胞,促使肿瘤细胞缺氧、缺血并发生坏死。经过几代介入人共同努力,TACE治疗技术不断提高、理念不断创新、规范不断增强,疗效明显提高。根据最新《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》,TACE被推荐为中国肝癌分期方案(China liver cancer staging,CNLC)Ⅰb~Ⅲb期患者的治疗方法,其中Ⅱb、Ⅲa期为首选。目前,在不可手术切除的中晚期肝癌真实世界治疗中,TACE为基础的综合治疗已成为共识和常用治疗模式。
一、TACE的适应证和禁忌证
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适应证
①不适合或不愿意手术的肝癌患者;②肝肾功能无严重损害和大量腹水;③门静脉无完全栓塞的栓子;④手术切除术后复发者;⑤肿瘤破裂出血,需要急诊止血;⑥为手术做准备,需要阻断血供、缩小肿瘤、减少术中出血者。
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禁忌证
①肝功能为Child-Pugh C级,伴有高黄疸、大量腹水和严重凝血障碍;②全身衰竭,肾功能不全;③门静脉有完全性栓塞、下腔静脉和胆管有栓子;④有广泛转移灶;⑤白细胞<3.0×109/L、PLT<50×109/L;⑥有感染性病灶。
二、TACE操作要点
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术前准备
⑴数字减影血管成像技术(DSA)机器运转正常。
⑵局部备皮。
⑶准备18~19 G穿刺针、导管鞘、导丝、导管及微导管。
⑷对比剂:水溶性碘、离子型对比剂(60%或76%泛影葡胺、安其格内芬等)60~100 mL。
⑸化疗药物:常用细胞周期非特异性药物阿霉素(ariamycin,ADM)、顺铂(cisplatin,CDDP)、卡铂(carboplatin,CBP)、洛铂(lorboplatin,LBP)、丝裂霉素C(mitomycin,MMC)、表柔比星(epirabicin),以及细胞周期特异性药物5-氟尿嘧啶(5- fluorouracil,5-FU)。联合应用5-FU(500~1000 mg)+DDP/CBP(60~100 mg)+EADM(16~20 mg)。
⑹过去常用2 mm × 2 mm × 2 mm的明胶海绵颗粒,现在多用空白栓塞微球(100~300 μm、300~500 μm)或药物洗脱微球。
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操作要点
⑴在DSA设备支持下,患者仰卧位,常规双侧腹股沟区碘伏消毒,铺无菌巾;在右股动脉处行皮下局麻,应用seldiner技术穿刺右股动脉。
⑵经股动脉置入5F动脉短鞘。沿鞘送入5F RH导管由腹主动脉的腹腔动脉干进入肝总动脉;行正位及右前斜30°肝动脉造影明确病灶位置,应用微导丝及微导管超选至瘤荷动脉,经动脉期、实质期、静脉期造影确认肿瘤范围。
⑶沿微导管缓慢注入抗肿瘤药物及栓塞剂:常用药物EADM、CDDP、CBP、MMC、5-FU等,多为2~3种联合应用;注入明胶海绵栓塞、空白栓塞微球或载药微球。
⑷碘化油栓塞:用超乳化乙碘化油,与抗肿瘤药物充分混合成乳化剂进行栓塞[超乳化碘油+LBP/雷替曲塞混悬乳液联合空白栓塞微球(100~300 μm、300~500 μm)或载药微球+表柔比星],直至肿瘤染色基本消失。
⑸撤微导管,将RH导管退至肝固有动脉,缓慢注入稀释后雷替曲塞/表柔比星。
⑹术毕拔出导管及导管鞘,右股动脉穿刺点压迫器加压包扎止血,送入病房。
三、TACE术后并发症
随着介入技术的进步,应用超选择性和节段性栓塞后,TACE的并发症明显减少和术后不适症状明显减轻。
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术后护理
①给予一级护理,平卧位休息;②监护心电、血压、血氧饱和度4小时;③给予护肝、抑制胃酸治疗,必要时可给予抗生素;④右下肢伸直位制动4~6小时。
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并发症处理
①消化道症状:主要由短时间内、大剂量动脉注入化疗药物引起的恶心、呕吐,对症处理可缓解;②疼痛:引起腹部疼痛的机制尚不十分清楚,可能与高浓度化疗药物刺激血管、肝脏实质急性贫血、肝脏被膜肿胀引起的牵张、异位脏器(胆囊)栓塞、使用栓塞剂量过大有关,使用一般性止痛药物即可缓解;③发热:通常体温≤38.5℃,多在一周内自行恢复;④肝功能异常:在栓塞后1~3天出现黄疸、酶学指标上升、凝血酶原时间延长,多数经过护肝治疗可好转;⑤慢性肝衰竭:由于对肝硬化的肝脏潜在功能评估不足,栓塞范围过大,化疗药物应用过多,引起术后黄疸、腹水持续上升走向慢性肝衰竭,常导致死亡。
四、以TACE为基础的个体化综合治疗策略
目前对肝癌尚无统一的特效治疗方案,影响肝癌治疗效果和远期生存率的因素很多,为此临床上多提倡体现个体化的综合治疗。肝硬化肝癌的X线介入治疗,包括TAI、TAE、TACE、STAE几种方法的临床应用,这些具体方法如何在个体上实施,必须考虑到肝硬化肝癌患者的几个主要指标。
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肿瘤临床分期
依照巴塞罗那临床肝癌分期(BCLC)标准,对患者的肝功能状态,肿瘤的大小、有无被膜,肿瘤细胞分化程度,进行全面的评估,选择最合适的治疗方法。
对于BCLC的A期应该以手术切除为主,其他方法为辅助治疗;B期应以介入治疗为主,可为手术切除创造条件;C期应以靶向药物治疗为主,辅助介入治疗;D期应以全身支持治疗为主,一般状态较好的可用靶向药物治疗。BCLC作为治疗应遵循的原则,根据患者的具体情况,选择对患者治疗效果最佳、损伤最小、能达到远期生存的目的的方法,就是实现了个体化的目的。
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术前影像学评估
X线介入治疗术前的影像学评估,除了观察肿瘤的大小、是否有转移外,更主要的是肿瘤的血供情况,尤其在术中根据DSA显影,更清楚地了解肿瘤血运的状态。有学者根据肿瘤的血供分为4型:①多血供型:动脉血运丰富。②乏血供型:血运不丰富,甚至无动脉增粗或轻度增粗。③混合血供型:血供不均匀,坏死区域血供很少。④明显动静脉瘘:接近大血管的肝癌多见。
对肿瘤不同的血供方式,应选择不同的介入方法。多血供型和混合血供型,宜选择STAE或联合的方法;乏血供型宜选择单纯动脉化疗灌注,或置入导管药盒,或辅助其他介入治疗;有明显动静脉瘘应首先堵塞瘘口,然后再进行肿瘤栓塞。根据血供的状态,越接近肿瘤的栓塞,越难建立侧支循环。
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术后影像学评价
X线介入治疗间隔时间1~3个月,术后需要进行影像学评价,根据碘化油的沉积情况,决定下一步治疗时间和栓塞方法。
肝癌介入的治疗效果与碘化油的沉积程度密切相关,从中心到边缘密集充满碘化油,CT值500~700 HU以上,表明栓塞水平可达到肿瘤的微血管和组织间隙内,使肿瘤坏死完全,肿瘤缩小较快。碘化油沉积范围小于肿瘤,边缘中断不齐、稀疏,反映仍然有血管存在,CT值<100~300HU复发率高,需要补充栓塞。不完全的栓塞,往往是肿瘤复发和转移的根源,而且首次栓塞后,很难再次做到完全性栓塞。所以,首次栓塞一定要充分设计治疗方案,力争做到完全性栓塞。
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联合治疗的应用
经过多次栓塞治疗后,肿瘤必然在肝内外建立侧支循环,所以TACE虽然是重要的方法,但不是唯一治疗肝癌的手段,需要其他抗肿瘤疗法的支持。手术、栓塞、消融和靶向药物等疗法的互相补充,以及护肝治疗配合,才能实现达到肝癌治愈、好转、延长寿命,提高生活质量的目的。
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(来源:《国际肝病》编辑部)